Nová léčba obezity

Dne 4. června 2021 oznámil úřad FDA dlouho očekávané schválení přípravku Wegovy, injekčního léku užívaného jednou týdně k regulaci hmotnosti.

Přípravku Wegovy byla v měsících předcházejících schválení věnována značná pozornost médií: Článek v New York Times jej označil za "převratnou novinku", MedPage Today informoval o jeho "bezprecedentních výsledcích" a BBC oznámila, že by mohl znamenat "novou éru" v léčbě obezity. Průběžné mediální zprávy nadále vychvalují účinnost přípravku Wegovy jako lepší než u jakéhokoli jiného léku, který je v současné době na trhu pro regulaci hmotnosti. Takové senzační titulky jsou v médiích běžné, takže si musíme položit otázku: je veškerá pozornost médií skutečně oprávněná?

Co je přípravek Wegovy a jak funguje?

Wegovy je obchodní název pro injekčně podávanou molekulu peptidového hormonu ve vysokých dávkách známou jako semaglutid, lék, který byl dříve schválen FDA pod obchodními názvy Rybelsus (perorální) a Ozempic (injekce v nižších dávkách) pro léčbu diabetu 2. typu. U injekčního semaglutidu odpadají přísná pravidla pro požití nalačno, která jsou vyžadována u perorálního semaglutidu, zatímco vyšší dávka přípravku Wegovy umožňuje lepší průchod hematoencefalickou bariérou, což zvyšuje jeho účinnost při hubnutí.

Semaglutid patří do skupiny léků známých jako agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid-1 neboli GLP-1 RA. GLP-1 je hormon přirozeně uvolňovaný v trávicím traktu v reakci na příjem živin. Má mnohostranné účinky, včetně zvýšení uvolňování inzulinu ze slinivky břišní, zpomalení vyprazdňování žaludku a cílení na receptory v mozku, které způsobují snížení chuti k jídlu. Výsledkem je pocit sytosti neboli plnosti, který trvá mnohem déle, než je možné při přirozené hladině hormonu GLP-1.

Kdo může užívat přípravek Wegovy?

Přípravek Wegovy, stejně jako všechny ostatní léky na předpis určené k léčbě obezity, je schválen k užívání u osob s indexem tělesné hmotnosti (BMI) 30 kg/m² nebo vyšším nebo u osob s BMI 27 kg/m² se zdravotním stavem souvisejícím s hmotností, jako je vysoký krevní tlak, diabetes 2. typu nebo vysoká hladina cholesterolu.

Jaká jsou rizika a přínosy přípravku Wegovy?

Fáze 3 klinických studií přípravku Wegovy, nazvaná STEP (Semaglutid Treatment Effect in People with Obesity), probíhala v různých klinických scénářích, přičemž každý z nich se mírně lišil ve studované populaci a designu studie. Široce medializovaná studie STEP 1, jejíž výsledky byly publikovány v časopise New England Journal of Medicine, prokázala po 68 týdnech léčby průměrné snížení tělesné hmotnosti o 14,9 % u osob zařazených do lékové skupiny oproti pouze 2,4% úbytku hmotnosti u osob zařazených do skupiny s placebem. Průměrný úbytek hmotnosti pozorovaný u stávajících léků proti obezitě se obvykle pohybuje kolem 5 až 9 %, zatímco u osob zapojených do samotné terapie životního stylu a chování se očekává úbytek pouze 3 až 5 % jejich tělesné hmotnosti.

Foto: Unsplash

Nejčastějšími nežádoucími účinky přípravku Wegovy jsou nevolnost, průjem, zvracení a zácpa. Lék je také opatřen varováním před rizikem vzniku specifického nádoru štítné žlázy, a proto se nedoporučuje osobám s osobní nebo rodinnou anamnézou medulární rakoviny štítné žlázy nebo mnohočetné endokrinní neoplazie typu 2 (genetické onemocnění spojené s endokrinními nádory). Je třeba poznamenat, že nádory byly pozorovány pouze ve studiích na zvířatech a nebyly pozorovány ve studiích na lidech.

Jak dlouho můžete přípravek Wegovy užívat?

Přípravek Wegovy je jedním ze šesti léčivých přípravků, které jsou v současné době schváleny FDA pro dlouhodobou léčbu obezity. Jako takový může být užíván tak dlouho, dokud je prospěšný pro snížení a/nebo udržení hmotnosti a nezpůsobuje nesnesitelné nežádoucí účinky. Prvním lékem s GLP-1 RA, který získal schválení FDA, byl exenatid v roce 2005; od té doby bylo schváleno více GLP-1 RA, které prošly dlouhodobými studiemi prokazujícími buď non-inferioritu, nebo superioritu ve srovnání s placebem, pokud jde o závažné nežádoucí kardiovaskulární příhody, jako jsou srdeční infarkty a mozkové příhody. Studie SELECT je dlouhodobá studie kardiovaskulárních výsledků pro přípravek Wegovy, jejímž cílem je posoudit jeho účinky na srdeční onemocnění a cévní mozkovou příhodu u pacientů s nadváhou a obezitou; v současné době probíhá a její ukončení se očekává v září 2023.

Podávání léků proti obezitě: Vyvíjející se prostředí

Wegovy je posledním z řady léků, počínaje fenterminem v roce 1959, které získaly schválení FDA pro léčbu obezity. V současné době existuje v USA 10 léků proti obezitě schválených FDA: fentermin, diethylpropion, benzfetamin, fendimetrazin, orlistat, fentermin/topiramát ER (Qsymia), bupropion/naltrexon (Contrave), liraglutid (Saxenda), setmelanotid (Imcivree) a nyní semaglutid (Wegovy). Za zmínku stojí, že setmelanotid je schválen pouze pro léčbu obezity způsobené specifickými, vzácnými genetickými podmínkami. Ostatní léky, jako je metformin, zonisamid a další GLP-1 RA, které se běžně používají k léčbě diabetu, jsou často předepisovány "off label" a podle uvážení předepisujícího lékaře k léčbě obezity.

Medikamentózní léčba obezity je bouřlivou arénou, kterou sužuje mnoho případů, kdy se nepodařilo prokázat dostatečné údaje o bezpečnosti léčby, které by opravňovaly ke schválení FDA, jako např. rimonabant (Acomplia); nebo nežádoucí účinky, které si vyžádaly stažení z trhu, jako např. lorcaserin (Belviq), sibutramin (Meridia), dexfenfluramin (Redux), fenfluramin (Pondimin) a nechvalně proslulý kombinovaný lék fen-phen - lék, který navzdory své mimořádné popularitě v 90. letech 20. století nebyl nikdy schválen FDA. Bohužel, skálopevná situace v oblasti léků proti obezitě často vede k tomu, že se lékaři necítí dobře při používání mnoha bezpečných a účinných nástrojů, které máme v současné době k dispozici pro léčbu obezity, nebo ještě hůře, že váhají, zda se obezitou jako zdravotním problémem vůbec zabývat.

Platba za léky proti obezitě

Pro ty, kteří předepisují farmakoterapii proti obezitě, vyvstávají problémy s přemrštěnou cenou některých novějších terapeutik a také s odmítnutím mnoha soukromých i veřejných pojišťoven hradit léky proti obezitě. Někdy mohou pacienti nebo jejich obhájci úspěšně lobbovat u svých zaměstnavatelů, aby se rozhodli pro úhradu léčby obezity z pojištění. Nicméně pro osoby, které jsou pojištěny v rámci systému Medicare nebo Medicaid, v současné době neexistuje absolutně žádná úhrada léků proti obezitě. Pacienti bez úhrady mají na výběr, zda si zaplatí z vlastní kapsy levnější generické léky proti obezitě, zda budou užívat léky určené primárně k léčbě jiných zdravotních potíží, jako je cukrovka nebo záchvaty, které mohou také pomoci při snižování hmotnosti, nebo zda se v případě, že jejich BMI a zdravotní stav je natolik závažný, že splňuje požadavky pojišťovny, rozhodnou pro bariatrickou operaci, která je mnohem více hrazenou pojistnou dávkou.

Zákon o léčbě a snižování obezity je návrh zákona, který byl poprvé předložen Kongresu v roce 2012 a naposledy znovu předložen v roce 2021 a jehož cílem je změnit zákon o sociálním zabezpečení Medicare tak, aby umožňoval pojistnou úhradu poradenských služeb v oblasti obezity a léků proti obezitě schválených FDA. To zůstává největší překážkou v oblasti léčby obezity: získat dostatečnou podporu vládních agentur, zaměstnavatelů a pojišťoven tím, že je přesvědčíme, že léky zaměřené na nejrozšířenější chronické onemocnění v USA skutečně stojí za to zaplatit.